SICG2018|吕宾教授：胃癌的筛查策略
2018年8月2~4日，第八届上海国际消化病学学术大会（SICG 2018）在上海国际会议中心召开。浙江中医药大学附属第一医院吕宾教授在本次会议上做了题为“胃癌的筛查策略”的精彩报告，内容涵盖胃癌筛查的重要意义、适合中国的筛查策略以及推荐的标准筛查流程等。敬请关注！
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一、胃癌筛查可提高早癌检出率和生存率
胃癌是最常见的消化系统肿瘤，其发生率和死亡率在亚洲均很高，以中日韩等东北亚国家最为突出。中日韩三国的胃癌发病率分别为29.9/10万、31.1/10万和41.4/10万，但是日本及韩国的早癌检出率远远高于中国[75.1% vs. 66% vs. （15%~22.1%）]，同时日韩两国胃癌患者的5年生存率也远远高于中国患者（64.6% vs. 71.5% vs. 27.4%）。日韩两国早癌检出率和5年生存率高于中国的重要原因是日本及韩国均有基于人群的肿瘤筛查。我国近几年也越来越重视胃癌的筛查，在《“健康中国2030”规划纲要》中也提出需针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作。
二、胃癌早筛人群的分层管理
国内外指南均提出需对胃癌早筛人群进行分层管理，在我国《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》 中指出胃癌在一般人群中发病率较低，目前无有效方法对全体人群进行胃癌普查，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是行之有效的方法。胃癌高危人群的定义如下：
（1）40岁以上，性别不限；
（2）胃癌高发地区；
（3）Hp感染者；
（4）胃癌前疾病者：萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血；
（5）胃癌患者一级亲属；
（6）存在胃癌其他高危因素；符合第1条及第2~6条中任何一条，即可作为胃癌的筛查对象。
三、胃镜是发现早期胃癌的最主要方法
常见的早期胃癌筛查方法有胃镜、钡餐造影和血清学检测早癌指标等方法。内镜筛查目前是发现早癌的最主要方法，但是内镜筛查为侵入性，而且对操作者技术有一定的要求，需熟悉胃癌内镜下特点和重视被检查者的病情背景，例如需判断萎缩边界、是否Hp感染等。
韩国一项队列研究对19 168例患者进行追踪并观察其2002~2007的胃癌筛查情况，发现胃癌筛查有助于检出更多的癌症。日本的一项研究将进行胃镜筛查的患者及胃癌诊断前3年未进行筛查的患者进行比较，表明内镜筛查可降低胃癌死亡率。韩国一项研究表明，随着内镜筛查次数增多，胃癌死亡风险降低；该研究同时发现，钡餐造影未获得与内镜筛查同样的结果。同时韩国两项研究发现，做胃镜时长影响消化道肿瘤的检出率，检查时间较长组较时间较短的组对胃癌的检出率更高，故胃镜检查的操作者必须耐心，需仔细观察是否有胃癌的病灶。
四、符合我国国情的胃癌筛查策略
因为医疗资源有限、胃镜检查具侵入性、筛查顺从性不高等原因，所以胃镜检查难以全面实施。在危险人群的筛查，可采用非侵入性的方法如测定血清胃蛋白酶原（PG）及胃泌素-17（G-17）等血清学指标作为第一阶段筛查指标。PG I值和PG I/II的比值及G-17值可用来评估有无萎缩及萎缩的部位，例如G-17减少提示胃窦黏膜萎缩情况，PG和G-17两者结合可以全面地评估胃黏膜萎缩情况并提高胃癌诊断与筛查的准确性。同时研究表示，G-17/PGI水平随胃窦/胃体萎缩加重而降低，且其与病理有良好的一致性，可作为非内镜诊断和筛查萎缩性胃炎的证据。
日本一项研究中将PG I＜70μg/ml，PGI/PGII＜3定义为PG阳性，阳性人群检测出胃癌为1.9%，而阴性人群的胃癌只有0.15%，故阳性人群的胃癌患病率高于阴性人群。Hp抗体联合血清PG预测胃癌发生风险的研究中，研究者随访七年，正常PG水平的胃癌检出率较低，而低PG水平的胃癌检出率较高。
我国沈阳庄河地区的一项研究，以PG、G-17和Hp抗体检测为初筛指标，做了横断面和纵向随访分析。横断面研究显示，PGII、PG I/II比值和Hp阳性与癌前病变和胃癌相关。纵向随访分析提示，低PGI和PG I/II与胃癌风险相关，G-17＜0.5pmol/L和G-17＜4.7pmol/L与胃癌的发生成J-shaped关系，建立不同分值并对每一位检测者进行积分，可计算并对照风险度确定风险阶层，从而指导建立不同的胃癌防治方法。血清学检查积分与胃癌发生风险相关。根据血清学PGI、PG II、PG I/II、G-17和抗Hp抗体联合检测结果对胃癌发生风险进行分级，可筛选出胃癌的高危个体，并对其进行进一步检查，指导靶向检查，精准预防（图1）。
图1 胃癌分阶段筛查策略
五、浙江省基层胃癌早筛早治项目
浙江省的胃癌早筛采用的是两步法，即“血清学初筛+胃镜检查”。这种方法首先采用血清学方法对危险人群做筛查，阳性人群再做胃镜检查，目前实施效果良好。PG联合G-17能较好地进行胃癌风险分层，通过筛查，高危人群的胃癌检出率高达1.74%。且新ABC法、老ABC法及新分类方法（见表1）对于高危人群（D组）都有良好的检出率，以G-17和PGR为标准的新分类方法具有良好的检测梯度。
表1 胃癌筛查评分系统
六、早癌早筛推荐流程（见图2）
图2 胃癌早筛推荐流程
本文内容整理自吕宾教授在“第八届上海国际消化病学学术大会”的主题报告“胃癌的筛查策略”。
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